skyline1231 2008-10-13 04:48 PM
小兒急救及處置
[table=98%][tr][td][size=15px]急救的原理在成人及兒童基本上是相同的，但由於心理與生理的差異，有若干重點必須注意，應付兒童病患才能得心應手。
意外是兒童最重要的死亡原因，其中交通事故是最常見的，但發生在家庭或校園的意外事件也不少。溺水、燒傷、誤食、中毒、氣管或食道中的異物及高處墜落等也是常見的意外。
大部份的兒童都有健康的心臟及肺臟，受傷後有較佳的復原機會。心肺復甦術也能得到較理想的效果，因此受傷後的緊急處置，尤其是前三十分鐘，就顯得特別重要。
兒童與成人的相異處
心理方面
就心理方面，醫護人員面對兒童病患會有下列困難：
(一)兒童對自己傷病不瞭解。
(二)因為疼痛，害怕而不合作。
(三)焦慮的父母也需要安慰，以免做出不當行動而危害救護。
(四)救護人員有時缺乏處理兒童傷患的經驗而產生緊張的情緒。
(五)年齡層不同的兒童各有不同反應。
根據不同年齡層，兒童可分為下列各階段：
(1)嬰兒(一歲以下)：
缺乏語言溝通能力，但可用表情及聲調表達不適。父母通常可明白較大嬰兒想表達的意思。較大嬰兒對父母的分離，陌生人的接近都會不安而哭鬧，妨礙病情的觀察。如有可能，嘗試在父母懷抱中檢查病人。檢查嬰幼兒時最好從下半身開始，因為頭瞼部的檢查最容易驚嚇小病人。
(2)一到三歲：
這年齡的兒童不合作而且聽不懂解釋。害怕疼痛和與父母的隔離。處理這些兒童時可試用玩具吸引他們的注意力。從下半身開始檢查。儘量讓父母在場。脫光衣服或看到剪刀等器械會使他們驚慌。
(3)四到七歲
這是好奇而且充滿幻想的年齡。非常怕痛及隔離。嘗試與他們交談或玩耍，他們有時會變得十分合作。避免讓他們看到尖銳的器械，但萬一看到了，可嘗試解釋。如果要進行治療，在解釋後應馬上進行，不要讓他們有太多的時間幻想而產生恐慌。
(4)九歲以後
病人在大部份的情況下明暸其傷病及目前情況，因此可與他們討論及解釋。年齡較大的病患，應重視其隱私權。青春期後的青少年要以對待成人的態度與他們溝通。
一般而言，在處理兒童病患時，如果情況容許，儘量避免兒童與親人的隔離。醫護人員態度要溫和及鎮定。父母親也應受到妥善的照顧與安慰。不要欺騙兒童，如果把會痛的治療騙說不痛，他就不再相信你而拒絕合作了。
生理方面
生理方面，成人與兒童也有相當多的差異。兒童因有健全的心肺功能(除非有先天性心臟病)，在創傷後有較佳的補償能力，其表現與受創程度常不一致。一旦受傷程度超出其補償能力，病情就會迅速惡化。救護人員必須瞭解早期的症狀，及早給予必要的處理，以免錯過治療時機。
以下簡述成人與兒童在解剖生理方面的差異：
(一)呼吸系統
兒童的呼吸道及呼吸有下列特點：
(1)氣管管徑較小，容易發生阻塞(例如分泌物、黏膜水腫)。
(2)舌頭比較大，容易後倒而阻塞呼吸道。
(3)喉部靠前及上方(與成人比較)，氣管插管時要注意。
(4)會厭軟骨較大，氣管插管時要先挑起會厭軟骨才能看到聲帶。
(5)上呼吸道最狹窄的地方是環狀軟骨(成人是聲帶)，這也是氣管插管時最容易受傷的地方。
(6)氣管的軟骨較軟，容易受外界壓迫而變形。
(7)嬰兒呼吸以鼻孔為主，鼻塞或鼻內分泌多時會加強其呼吸困難的程度。
(8)呼吸速度較快(表一)。急促的呼吸消耗較多的能量。
(9)肺活量(每次呼吸交換氣體的容量)與體重有關,約每公斤 7cc。體重三公斤的嬰兒肺活量僅 21cc左右。
正常呼吸下數
年齡 次數（每分鐘）
新生嬰兒 ４０次
１ 歲 ２４次
１８歲 １８次
(二)循環系統
(1)兒童心跳隨年齡增加而減慢(表二)。
(2)血壓隨年齡而升高。 血壓可用下列公式估計：
兩歲以上的收縮壓： 90+(2 X 年齡(年))
兩歲以上的收縮壓的下限： 70+(2 X 年齡(年))
注意血壓計的環帶大小不當時會影響正確的讀數。環帶的寬度應為上臂的2/3，其充氣袋的應蓋覆上臂的3/4左右。由於兒童的正常心跳與血壓範圍很大，所以有時很難評估其臨床意義。一般而言，兒童收縮壓在 70mmHg 以下再加上心跳急促和冒泠汗，可視為休克狀態。
正常心跳
年齡 正常範圍 平均
新生兒－３個月 ８５－－２０５ １４０
３個月－２歲 １００－１９０ １３０
２歲－１０歲 ６０－１４０ ８０
１０歲或以上 ５０－１００ ７５
(三)新陳代謝
(1)兒童的新陳代謝比成人快。
(2)兒童體表面積比較大(以單位體重而言)，所以體熱比較容易喪失。
(3)以單位體重而言，兒童比成人需要較多的熱量(因為新陳代謝快和要生長)。
(4)由於受傷或疾病，兒童的進食可能減少，加上體內儲存能量(肝醣及脂肪)較少，會產生能量不足的現象，加速休克的產生。
(5)保溫、補充水份及葡萄醣、適當的呼吸治療(以免急促的呼吸消耗太多的能量)，可減緩能量的喪失。
(四)休克
(1)常見的休克原因為脫水及出血。
(2)脫水是因為進食不足，排出增加(如嘔吐、腹瀉)，脫水的症狀如下：
心跳急促，尿量減少，無淚，囪門(幼兒頭骨上軟軟的缺口)及眼眶內陷，皮膚和黏膜乾燥，呼吸急促，嚴重時神智不清及休克。
(3)兒童失血的徵兆與成人相似，但兒童出現低血壓的時間較晚。血壓下降表示出血量己經超過全身總血量的 40%。總血量約為： 體重(公斤)X 80cc。十公斤重的嬰兒總血量為 800cc，故少量出血(以成人來看)即可發生休克。
(4)休克的其他原因：敗血症、過敏、脊椎受傷、藥物中毒等。心臟本身引起的休克在兒童較不常見。
病患評估
評估與治療
評估病患包括初步評估及進一步評估。初步評估目的是看傷者是否有立即的生命危險，其中最重要是觀察呼吸狀態。進一步評估包括較仔細的檢查及病史的詢問。
初步評估
(1)神智：清醒？昏睡？燥動？眼睛是否四處看？
(2)活動力：是否有適當的反應？哭聲如何？四肢活動如何？太"乖"的小孩可能有問題！
(2)外觀：營養狀況(太瘦、受虐)？脫水？失溫？
(3)膚色：蒼白(失血或休克)？潮紅(中毒)？發紺(缺氧、心臟病)？花斑(太冷)？
(4)呼吸狀態：呼吸速率？是否費力？呼吸聲如何？注意下列症狀：
(a)吸氣時肋間肌肉內凹、鼻翼顫動都是呼吸困難的表現。
(b)喘鳴(粗而略高音的呼吸聲)通常表示呼吸道阻塞，不必用聽診器也可聽到。
(c)哮喘：高音調的呼吸聲，常因支氣管水腫及變窄而引起的。氣喘發作時，喘聲出現在呼氣時。支氣管炎、肺炎、氣管阻塞也會出現哮聲。
(d)咳嗽：氣管內有分泌或其他異物。
(e)發紺：通常表示缺氧。這是嚴重的症狀，但在失血或貧血時不一定表現出來。
進一步評估
如果病人沒有立即的生命危險或緊急狀況已被控制，可開始詢問病史，包括主訴、過去的病史、懷孕及出生的狀況等。理學檢查與成人相同，但要注意下列幾點：
(1)先聽呼吸聲，因為不知兒童何時會開始哭鬧。聽診器要溫暖。病人哭鬧時無法細聽呼吸聲，但有力的哭聲通常表示呼吸沒有太大的問題。
(2)囪門是幼兒頭骨間仍未瘉合的缺口，可提供一些資料。前囪門較大，在出生時約為三公分寬，年齡越大，囪門越小。大部份一歲後的兒童其囪門已完全關閉。脫水的小孩其囪門是凹陷的。突出的囪門表示腦壓升高，例如腦膜炎、顱內出血。用力哭時囪門也會鼓出。
(3)呼吸窘迫的病人應避免過度刺激，例如進行咽喉檢查，以免病人噪動而越發缺氧。應在準備周全後才進行。
(4)幼童的檢查從最不干擾的部位開始，例如下半身。疼痛的地方最後檢查。
兒童常見急診
在病人到達醫院前，最重要能判斷病情的危急程度，所以對一些常見的兒科疾病應該有所認識。兒童的"心肺衰竭"通常由呼吸窘迫引起的，適當的治療改善呼吸後，心臟功能常可恢復。呼吸窘迫可以是上呼吸道或是下呼吸道的問題。上呼吸道的問題例如急性發炎、氣管內異物、氣管外傷等都可造成呼吸困難。下呼吸道的問題發生在支氣管或肺泡，雖然也會造成呼吸衰竭，但不如上呼吸道的問題那麼緊迫。
上呼吸道急症
常見的包括急性喉頭炎、會厭炎、氣管內異物。
(1)急性喉頭炎：可能造成呼吸道完全阻塞。喉、氣管及支氣管的病毒感染所引起的。好發年齡為六個月到六歲。常有感冒的前兆、發燒及喘鳴聲。處理的方法為氧氣及給予足夠的水份。
(2)急性會厭炎：會厭(聲帶上方的一片小軟骨)的急性細菌感染。好發於二至六歲的兒童。高燒、喉嚨痛、呼吸困難。病人無法躺下，身體向前傾呼吸會比較舒服。喉嚨的刺激(如咽喉檢查)會引發喉頭痙攣而加重症狀。處置為儘量使病人安靜，給予潮濕的氧氣，如有需要以面罩給予正壓呼吸。
(3)氣管異物：通常是原來很健康的小孩，出現突發的呼吸症狀。此時要判斷呼吸道的阻塞是完全的或是部份的？是否必須馬上處理？是發炎性(如上述)還是真的異物引起的阻塞？處理原則如下：
(a)如果患者是清醒的，雖然呼吸急促而且喘鳴聲大，祇要給予潮濕的氧氣並儘快送院，不要進行太刺激的處置(如企圖檢查喉嚨)。
(b)完全性呼吸道阻塞：此時病人可能沒有呼吸、不能發聲或雖費力呼吸但沒有明顯的氣體交換，應馬上進行急救。把患者下巴抬高，頭後仰，查看喉內是否有可見的異物,如有可設法取走。如沒有看到異物，讓病人頭朝下拍背及壓胸，再查看喉嚨。進行人工呼吸。情況沒有改善時再重覆上述步驟。
下呼吸道急症
通常比上呼吸道問題有較寬裕的時間來處理。常見的疾病包括支氣管炎、氣喘、肺炎、下呼吸道異物。處理的原則為氧氣、使病人安靜及儘快送院。
急救處置
維持良好的呼吸是救護人員首要的工作： (一)頭頸部的姿勢 頭後仰、下巴抬高可使呼吸道成一直線而通暢(圖一)。後仰的程度與病人的大小有關。年紀越小，後仰角度越小。嬰兒切勿過度仰頸，以免造成傷害。最佳的姿勢仍以病人的呼吸狀況(如胸口起伏、呼吸聲)來決定。
(二)面罩呼吸 (1)注意小兒的呼吸速度、肺活量與年紀有關。 (2)使用面罩或其他人工呼吸方法時，同樣要注意氣體交換是否理想(如胸口起伏、呼吸聲)。 (3)面罩的使用方法，請參考圖二。面罩以能緊蓋口鼻，上沿不會壓到眼睛，下沿在下巴為理想，所以要以病人的大小，選用適當的面罩。救護設備中，必須常備各種規格的面罩及相關設施。 (4)病人能自行呼吸且呼吸量足夠時，以面罩給予氧氣即可。 (5)無自發性呼吸或雖有呼吸但呼吸量不足時，應施行正壓呼吸。此時病人可能表現發紺、胸口不起伏、無呼吸聲、呼吸過速或過緩(以該年齡而言)、極度費力的呼吸等情況。 (6)施行的正壓呼吸速率與年紀有關。一歲以下約每三秒一次，一到八歲約四秒一次，更大的兒童約五秒一次。 (7)正壓呼吸要注意壓力的大小。胸部的起伏是壓力適當與否很好的參考。呼吸的壓力太高時，會產生氣胸、胃過度漲氣等不利的後果。有些面罩有壓力保護裝置，可減少傷害的機會，但在某些需要高壓呼吸的狀況時(如氣喘、溺水)，反而不便使用。為避免胃過度漲氣，在正壓呼吸時可輕壓環狀軟骨(甲狀軟骨下方；相當於輕壓食道)，以減少進入胃的空氣(圖三)。 (8)口腔、呼吸道內如有很多的分泌，應設法吸除。 (9)病人的舌頭後倒而阻塞呼吸道時，以致無法進行良好的氣體交換時，可使用大小適當的oropharyngeal airway。
上呼吸道疾病
常見的包括急性喉頭炎、會厭炎、氣管內異物。
(1)急性喉頭炎：可能造成呼吸道完全阻塞。喉、氣管及支氣管的病毒感染所引起的。好發年齡為六個月到六歲。常有感冒的前兆、發燒及喘鳴聲。處理的方法為氧氣及給予足夠的水份。
(2)急性會厭炎：會厭(聲帶上方的一片小軟骨)的急性細菌感染。好發於二至六歲的兒童。高燒、喉嚨痛、呼吸困難。病人無法躺下，身體向前傾呼吸會比較舒服。喉嚨的刺激(如咽喉檢查)會引發喉頭痙攣而加重症狀。處置為儘量使病人安靜，給予潮濕的氧氣，如有需要以面罩給予正壓呼吸。
(3)氣管異物：通常是原來很健康的小孩，出現突發的呼吸症狀。此時要判斷呼吸道的阻塞是完全的或是部份的？是否必須馬上處理？是發炎性(如上述)還是真的異物引起的阻塞？處理原則如下：
(a)如果患者是清醒的，雖然呼吸急促而且喘鳴聲大，祇要給予潮濕的氧氣並儘快送院，不要進行太刺激的處置(如企圖檢查喉嚨)。
(b)完全性呼吸道阻塞：此時病人可能沒有呼吸、不能發聲或雖費力呼吸但沒有明顯的氣體交換，應馬上進行急救。把患者下巴抬高，頭後仰，查看喉內是否有可見的異物,如有可設法取走。如沒有看到異物，讓病人頭朝下拍背及壓胸，再查看喉嚨。進行人工呼吸。情況沒有改善時再重覆上述步驟。
下呼吸道疾病
通常比上呼吸道問題有較寬裕的時間來處理。常見的疾病包括支氣管炎、氣喘、肺炎、下呼吸道異物。處理的原則為氧氣、使病人安靜及儘快送院。
外傷
外傷是兒童最常見的死亡原因。交通事故、校園及家庭中的意外、虐待及其他暴力事件都是原因。由於骨骼較軟，兒童比較容易得到較嚴重的內傷，而外觀上並沒有相對的外傷。由於體積小，兒童的外傷常是多器官的傷害。
(a)頭部外傷：應特別注意神智。簡單的觀察及記錄可瞭解病情的變化。
(b)頸部外傷：疑懷頸椎受傷時，搬運病人時必須十分小心。移動病人時，應使用大小適當的頸圈及堅固的墊板(與成人相同)。第五頸椎以上的傷害會令患者終止呼吸。
(c)胸部外傷：兒童的肋骨是十分柔軟而有彈性的。在胸部受到撞擊時，往往肺部有重大的傷害而肋骨無損(成人會肋骨骨折)。胸部的創傷，以不同的程度影響呼吸，嚴重的像氣胸、血胸、橫膈破損，較輕的像胸部疼痛等。必須密切注意傷者呼吸的變化。
(d)腹部外傷：兒童的腹肌很弱，無法有效保護內臟。肝脾等容易受傷的器官在腹內的相對體積較大，常常成為碰撞的受害者。肝脾大出血時，傷者惡化迅速，常未到醫院就休克死亡。其他的器官受傷，如腸破裂,胰血腫等有較多的時間處理。
(e)骨折：兒童的骨質較有彈性，可容許相當的彎曲而不折斷。其骨折形態常像折斷竹子一般。兒童骨折時要注意的是勿傷害其長骨端的生長盤，所以在固定肢體時切勿拉扯。骨折引起的血腫，有時足以使幼兒因失血而休克。抬高骨折處可減緩出血的速度。必要時可使用氣壓式抗休克外套(MAST)，但祇能在下半身使用，以免影響呼吸。
急救處置
維持良好的呼吸是救護人員首要的工作： (一)頭頸部的姿勢 頭後仰、下巴抬高可使呼吸道成一直線而通暢)。後仰的程度與病人的大小有關。年紀越小，後仰角度越小。嬰兒切勿過度仰頸，以免造成傷害。最佳的姿勢仍以病人的呼吸狀況(如胸口起伏、呼吸聲)來決定。
(二)面罩呼吸 (1)注意小兒的呼吸速度、肺活量與年紀有關。 (2)使用面罩或其他人工呼吸方法時，同樣要注意氣體交換是否理想(如胸口起伏、呼吸聲)。 (3)面罩的使用方法。面罩以能緊蓋口鼻，上沿不會壓到眼睛，下沿在下巴為理想，所以要以病人的大小，選用適當的面罩。救護設備中，必須常備各種規格的面罩及相關設施。 (4)病人能自行呼吸且呼吸量足夠時，以面罩給予氧氣即可。 (5)無自發性呼吸或雖有呼吸但呼吸量不足時，應施行正壓呼吸。此時病人可能表現發紺、胸口不起伏、無呼吸聲、呼吸過速或過緩(以該年齡而言)、極度費力的呼吸等情況。 (6)施行的正壓呼吸速率與年紀有關。一歲以下約每三秒一次，一到八歲約四秒一次，更大的兒童約五秒一次。 (7)正壓呼吸要注意壓力的大小。胸部的起伏是壓力適當與否很好的參考。呼吸的壓力太高時，會產生氣胸、胃過度漲氣等不利的後果。有些面罩有壓力保護裝置，可減少傷害的機會，但在某些需要高壓呼吸的狀況時(如氣喘、溺水)，反而不便使用。為避免胃過度漲氣，在正壓呼吸時可輕壓環狀軟骨(甲狀軟骨下方；相當於輕壓食道)，以減少進入胃的空氣
)。 (8)口腔、呼吸道內如有很多的分泌，應設法吸除。 (9)病人的舌頭後倒而阻塞呼吸道時，以致無法進行良好的氣體交換時，可使用大小適當的oropharyngeal airway。
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